Eine trimalleoläre Sprunggelenksfraktur ist eine Verletzung des oberen Sprunggelenks, bei der sowohl das Schienbein (Tibia) als auch das Wadenbein betroffen sind. Zusätzlich ist bei der trimalleolären Sprunggelenksfraktur auch das körperferne Ende des Schienbeins, das Volkmann- Dreieck genannt wird, abgebrochen. Nach der Weber- Klassifikation kann diese Fraktur in den meisten Fällen als Weber- C-Fraktur bezeichnet. Kriterium für eine Weber- C- Fraktur ist die Zerstörung der bandhaften Verbindung zwischen Schien- und Wadenbein, der Syndesmose.

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• Eine trimalleoläre Sprunggelenksfraktur wird in der Regel operativ behandelt, da die Gelenkpartner meist gegeneinander verschoben sind und die Verletzung der Syndesmose die Stabilität des gesamten Gelenks massiv beeinträchtigt. Bei der Operation wird das Sprunggelenk meist mithilfe einer Platte und mehreren Schrauben refixiert, das Material kann nach abgeschlossener Heilung, in der Regel nach mindestens 12 Monaten, wieder entfernt werden. Nach der OP ist das Sprunggelenk normalerweise sofort übungsstabil, oder es kann bereits in Teilbelastung beübt werden.
   
• Die funktionelle Nachbehandlung mit Physiotherapie beginnt bereits im Krankenhaus, um den Stoffwechsel anzuregen und die Beweglichkeit bis zum erlaubten Bewegungsausmaß zu erhalten. Sowohl die Belastung als auch das Bewegungsausmaß werden vom Operateur festgelegt. Schon im Krankenhaus wird das Gehen mit Stützen in Teilbelastung und das richtige Abrollen geübt.
   
• In den ersten 2 Wochen post OP kann die Physiotherapie nach Entlassung aus dem Krankenhaus bereits ambulant wahrgenommen werden. Neben der Gangschule wird auch das Sprunggelenk vorsichtig aktiv mobilisiert, um Kontrakturen und eine Gelenkversteifung zu vermeiden. Zusätzlich können die angrenzenden Gelenke wie das Knie und die Hüfte mobilisiert werden und die umliegende Muskulatur wird durch Übungen gekräftigt.
   
• Lokale physikalische Therapie wie Lymphdrainage und kurzzeitige Kältetherapie können eine Abschwellung des Knöchels sowie eine Schmerlinderung bewirken.
   
• Ab der 2. Woche kann bereits die Behandlung der Narbe begonnen werden, zusätzlich werden Stand- und Koordinationsübungen im Training hinzugefügt.
   
• Ab der 7. Woche kann in der Physiotherapie schmerzabhängig wieder das volle Bewegungsausmaß und die Vollbelastung beübt werden.

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Die empfehlenswerten Übungen in der Physiotherapie bei der trimalleolären Sprunggelenksfraktur sind abhängig von der jeweiligen Heilungsphase, von der erlaubten Belastung und vom erlaubten Bewegungsausmaß in dieser Phase. Diese sollten mit dem behandelnden Arzt vor der Ausführung von Übungen abgeklärt werden.

• Eine mögliche Übung zur Kräftigung der Wadenmuskulatur und zur Stabilisation des Sprunggelenks ist der Zehenstand. Stellen Sie sich aufrecht hin, die Fersen berühren sich, die Fußspitzen zeigen jeweils in einem 45°- Winkel nach außen. Drücken Sie sich nun auf die Zehenspitzen soweit es geht nach oben, halten Sie diese Position für einige Sekunden und lassen Sie sich dann wieder langsam absinken. Wiederholen Sie diese Übung 15 Mal in 3 Sätzen.
• Eine weitere Übung zur Kräftigung und zur gleichzeitigen Mobilisation des Sprunggelenks ist der Ausfallschritt. Stellen Sie sich in einen weiten Ausfallschritt, beide Fußspitzen zeigen dabei nach vorne, der Oberkörper ist aufrecht. Lassen Sie das hintere Knie bis fast auf den Boden sinken, das vordere Knie sollte einen Beugungswinkel von 90° nicht überschreiten. Üben Sie zunächst mit dem betroffenen Fußgelenk vorn, danach können Sie versuchen zu wechseln. Wiederholen sie den Ausfallschritt 15 Mal in 3 Sätzen pro Seite.
• Die nächste Übung verbessert die Mobilität und Flexibilität des Gelenks und der Wadenmuskulatur. Sie starten im Vierfüßlerstand, die Hände unter den Schultern, die Knie unter den Hüften, die Hände und Fußspitzen sind aufgestellt. Drücken Sie nun die Knie durch, das Gesäß ist nun der höchste Punkt, Arme und Rücken bilden eine schiefe Ebene. Versuchen Sie, die Fersen soweit es geht in Richtung Boden zu bringen und beugen Sie dann abwechselnd ein Knie leicht an und strecken es wieder, um die Fußgelenke zu mobilisieren. Wiederholen Sie die Übung für ungefähr 60 Sekunden.

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Die Heilungsdauer einer trimalleolären Sprunggelenksfraktur hängt von der individuellen Konstitution des Betroffenen, von seiner präoperativen Verfassung und von den Gegebenheiten unter der OP ab. Meist werden die Fäden der Narbe nach 7- 10 Tagen gezogen. Die Wundheilung der Narbe an sich dauert meist zwischen 2 und 4 Wochen, bis zur vollen Belastbarkeit können allerdings mehrere Monate vergehen. Für die Wundheilung ist es enorm wichtig, dass keine Fremdkörper oder Keime in die Wunde gelangen, damit sie sich richtig schließen kann und keine Infektion entsteht. Die Heilung des Knochenbruchs ist im Allgemeinen nach 6- 8 Wochen abgeschlossen und spätestens ab diesem Zeitpunkt kann das Gelenk wieder voll belastet werden. Dabei bedeutet Vollbelastung nach 6- 8 Wochen allerdings nicht das Ausführen von gelenkbelastenden Sportarten wie Joggen oder Fußball spielen.

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Um eine Aussage über die Prognose einer trimalleolären Sprunggelenksfraktur treffen zu können, ist es wichtig, Faktoren wie das Alter des Betroffenen, die Komplexität der Fraktur und auch die Mitarbeit und das Engagement des Patienten in der Nachbehandlung in die Bewertung einzubeziehen.

Im Allgemeinen ist die Prognose besser, je weniger von der Gelenkfläche des oberen Sprunggelenks zerstört wurde und je besser die Knochenanteile reponiert werden konnten. Für die Mobilität und Flexibilität sowie für die Belastbarkeit des Gelenks ist die postoperative Rehamaßnahme ausschlaggebend. Da das Gelenk nach der Operation dazu neigt, steifer und unbeweglicher zu werden, sind Übungen zur Mobilisation und auch zur Verbesserung der Koordination wichtig, um Beeinträchtigungen im alltäglichen Leben und im Sport zu vermeiden. Realistisch betrachtet kann die Regenerationsphase nach einer trimalleolären Sprunggelenksverletzung bis zu einem Jahr dauern und es liegt im Bereich des Möglichen, dass die Funktion und Belastbarkeit des Gelenks nicht voll wiederherstellbar sind. Darüber hinaus ist eine trimalleoläre Sprunggelenksfraktur eine Präsdisposition für verschiedene Folgeerkrankungen des Gelenks, wie zum Beispiel die Bildung eines Falschgelenks (Pseudarthrose) oder für die Entstehung einer Arthrose.

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Infolge einer trimalleolären Sprunggelenksfraktur kann es zur Entstehung von verschiedenen Folgeerkrankungen und Spätfolgen kommen, da die Fraktur das Gelenk meist stark traumatisch beeinträchtigt hat. Wenn die Gelenkflächen nicht mehr optimal aufeinander stehen, wenn es Stufenbildungen im Gelenk gibt oder es zu Verletzungen des Gelenkknorpels gekommen ist, ist das Auftreten von Spätfolgen sehr wahrscheinlich. Sprunggelenksprobleme nach einer OP äußern sich meist durch wiederkehrendes Anschwellen des Gelenks bei Belastung, Schmerzen und Bewegungseinschränkungen oder Instabilitäten. Spätestens 6 Monate postoperativ sollten diese Beschwerden rückläufig sein, ansonsten sollte ein Arzt das Sprunggelenk erneut untersuchen, um Spätfolgen abmildern zu können.

Zu den häufigsten Spätfolgen nach einer trimalleolären Sprunggelenksfraktur gehört die Arthrose, also die voranschreitende Abnutzung des Gelenkknorpels, die Schmerzen, Schwellung und Bewegungseinschränkungen verursachen kann und nicht mehr reversibel ist. Außerdem ist die Bildung einer Pseudarthrose möglich, bei der die Heilung des Knochens nur unvollständig geschehen ist und die die Stabilität des Sprunggelenks beeinträchtigt. So kann es zu vermehrtem Umknicken und so zu weiteren Schäden am Gelenk kommen.

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Die Belastungseinschränkung ist davon abhängig, ob die Fraktur konservativ oder operativ behandelt wurde, und im letzteren Fall von der Art der Operation. Im überwiegenden Teil der Fälle wird eine trimalleoläre Sprunggelenksfraktur operativ mit einer Platte und Schrauben reponiert und fixiert. In diesem Fall kann der betroffene Fuß meist sofort in 15- 25 kg Teilbelastung belastet und funktionell in der Physiotherapie behandelt werden. Meist gelten für die Übungen für 4- 6 Wochen bestimmte Bewegungseinschränkungen, wie zum Beispiel das Vermeiden des Heranziehens des Fußes über 90° und das Vermeiden von Drehbewegungen. In den meisten Fällen kann der Fuß nach 6- 8 Wochen wieder voll belastet werden. Vollbelastung bedeutet dabei das normale Gehen und Stehen im Alltag und bei der Arbeit. Sport, besonders bei Sportarten mit hoher Belastung des Sprunggelenks wie Joggen oder Ballsportarten, sollte erst nach 3- 6 Monaten wieder begonnen werden.

Wann der Betroffene mit einer trimalleolären Sprunggelenksfraktur wieder voll einsatzfähig bei der Arbeit ist, hängt von der Schwere der Verletzung, dem Heilungsverlauf und auch von der ausgerichteten Arbeit ab. In der Regel wird die Krankschreibung auf 4- 6 Wochen nach der OP angesetzt, nach dieser Zeit kann ein Beruf mit im besten Fall überwiegend sitzender Tätigkeit wieder ausgeführt werden. Der Betroffene beginnt in besonderen Fällen, zum Beispiel nach Polytraumen, auch mit einer Tätigkeit in Teilzeit für 4 Stunden pro Tag und steigert die Tätigkeit dann je nach Belastbarkeit bis hin zur Vollzeittätigkeit. Bei Tätigkeiten, die eine hohe körperliche Belastbarkeit und Flexibilität voraussetzen, kann die Krankschreibung auch deutlich länger als 6 Wochen ausgedehnt werden. Ebenso können postoperative Komplikationen und Folgeschäden den Zeitraum der Arbeitsunfähigkeit verlängern.

Eine trimalleoläre Sprunggelenksfraktur wird in den meisten Fällen, besonders wenn die bandhafte Verbindung zwischen Schien- und Wadenbein, die Syndesmose, mitverletzt ist, operativ versorgt. Nur so können die Knochen wieder möglichst exakt reponiert werden um das bestmögliche Ergebnis hinsichtlich der Beweglichkeit und Belastbarkeit des Sprunggelenks zu erreichen. Die OP wird unter Vollnarkose durchgeführt und in der Regel bleibt der Patient danach 3- 5 Tage stationär in Behandlung. Die Gelenkanteile werden unter der OP zunächst reponiert und dann mithilfe von Schrauben und Platten wieder in einer möglichst anatomisch korrekten Position fixiert. Auch Trümmerzonen können mithilfe einer winkelstabilen Platte fixiert werden.

Nach der OP muss meist eine Teilbelastung von ca. 20 kg bis zu 6 Wochen eigehalten werden, deshalb beginnt schon im Krankenhaus die Physiotherapie mit Gangschulung an Stützen und mobilisierenden Übungen in die erlaubten Richtungen. An die stationäre Physiotherapie schließt sich in der Regel eine ambulante Therapie zur funktionellen Rehabilitation an. Das in der OP verwendete Material kann frühestens nach einem Jahr wieder entfernt werden, in einigen Fällen wird es auch am Gelenk belassen, wenn es keine Schmerzen verursacht oder die Beweglichkeit einschränkt.

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Sprunggelenksfrakturen lassen sich nach der Weber- Klassifikation anhand der Beteiligung der Syndesmose einteilen. Dabei kann eine trimalleoläre Sprunggelenksfraktur einer Weber C- Fraktur entsprechen, dies ist aber nicht immer der Fall.

Die Syndesmose ist als bandhafte Verbindung zwischen Schien- und Wadenbein eine wichtige Struktur für die Stabilität des Sprunggelenks und eine Verletzung der Syndesmose kann zu Instabilität im Gelenk und zu vorzeitiger Arthrose führen.

• Bei einer Weber A- Fraktur befindet sich der Bruch unterhalb der Syndesmose.
• Im Falle einer Weber B- Fraktur ist der Bruch auf Höhe der Syndemose, sie kann mitbetroffen oder unversehrt sein.
• Bei einer Weber C- Fraktur befindet sich der Knochenbruch oberhalb der Syndesmose, sie ist also in jedem Fall mitbetroffen. Aufgrund der hohen Instabilität und Dislokationsgefahr ist eine Weber C- Fraktur eine klare OP- Indikation. Dabei werden die Knochenfragmente mithilfe von Schrauben und Platten reponiert, sodass die Fraktur übungsstabil belastet werden kann.