Krankengymnastik Schulter TEP

Nach Einsatz einer Prothese findet zunächst die postoperative und später die rehabilitative Mobilisation und Wiederherstellung der Gelenkfunktion statt. Dies geschieht in der Regel durch Physiotherapeuten, kann aber auch durch Ergotherapeuten erfolgen. Die Frühmobilisation findet direkt ein oder zwei Tage postoperativ und über den gesamten stationären Aufenthalt statt. (ca. 10 Tage). Im Schwerpunkt stehen mobilisierende, aktive und passive Bewegungsübungen und Maßnahmen zur Förderung der Wundheilung. In der anschließenden Rehabilitation (3-4 Wochen) wird dann weiter an der Funktionswiederherstellung gearbeitet - Teil der Krankengymnastik sind Kräftigung, Mobilisation und Koordination.



Manuelle Therapie

Nachdem eine Schulter TEP eingesetzt worden ist, muss direkt mit der Bewegungstherapie angefangen werden um eine Verklebung der Kapsel und langfristige Beschwerden zu vermeiden. Die erste Behandlung besteht aus aktiven und passiven Bewegungsübungen im schmerzfreien Bereich und unter Berücksichtigung der kontraindizierten Bewegungsrichtungen.
Je nachdem wie das TEP eingebaut worden ist, muss sich an das gegen gesetze Schema des Roll-Gleitverhaltens gerichtet werden.
Bis die Manuelle Therapie wirklich durchgeführt wird, ist die erste Wundheilungsphase abgeschlossen, da zu Beginn nur vorsichtig mobilisiert wird. Spätestens ab der Konsolidierungsphase (ab 21. Tag) kann die Gelenkbeweglichkeit mit manualtherapeutischen Techniken unterstützt werden. Dabei kann die Gleitbewegung durch einen Schub in die entsprechende Schubrichtung unterstützt werden. Der Arm wird unterstützend gehalten und die Bewegung soll direkt im Gelenk stattfinden.
Die Manuelle Therapie kann in alle schlecht funktionierenden Bewegungsrichtungen durchgeführt werden. Neben der Manuellen Therapie sollten aber auch allgemeine Dehnungen, Muskeltechniken, Faszientechniken die generelle Bewegung in der Schulter verbessern.

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Massagen - ab wann und warum

Massagen können nach dem Einsetzen einer Schulter TEP direkt durchgeführt werden. Die Massage wirkt durchblutungsfördernd, wodurch der Stoffwechselprozess angeregt wird was unterstützend für die Heilung wirkt.
Der Bereich der Operationsnarbe sollte dabei ausgespart werden. Wird von dem Patienten aber auch als unangenehm empfunden, wenn man in dem Bereich direkt arbeitet. Angenehmer ist es, den Bereich der Schulter-Nackenmuskulatur zu lockern.
Meist wird ein Schulter TEP eingesetzt, da durch einen gravierenden Sturz auf die Schulter zu viel von den Knochenstrukturen zerstört wurde oder durch einen langjährigen Verschleiß die Arthrose zu enorm geworden ist.
Ersteres kommt es durch einen Sturz zu einer Schutzspannung, die eine physiologische Bewegung verhindern würde, da der Tonus vor allem im M. Trapezius sehr hoch sein wird. Dazu entstehen auch in diesem Bereich Schmerzen und eventuell Ausstrahlungen in die Arme.
Bei der zweiten Problematik ist aufgrund einer langen Kompensation durch Schulter mit hochziehen um den Arm noch ein Stückchen weiter hoch zu bekommen ebenfalls der Tonus im Schulter- Nackenbereich stark erhöht. Auch dabei hilft eine Massage in diesem Bereich um die Beschwerden zu verbessern.

Bei beiden Problematiken zeigt sich weiterlaufend ebenfalls ein erhöhter Tonus im gesamten Rückenbereich, da durch das Kompensieren durch das Anheben der Schulter um den Arm weiter anzuheben mehr Tonus auf den Bereich der Schulterblätter kommt und BWS und kompensatorisch auf mehr Spannung auf die LWS.
Ebenfalls kann der M. Biceps problematisch sein, bedingt durch eine Reizung des Sehnenansatz oder vermehrter Beugeposition um den Arm zu entlasten. Auch hier kann vorsichtig eine Massage durchgeführt werden. Generell muss darauf geachtet werden, dass der Patient gut positioniert ist. Kann er nicht liegen sollte im Sitzen behandelt werden, da ein weiteres Anspannen durch Angst kontraproduktiv wäre.

Lymphdrainage

Die Lymphdrainage wird zur Reduzierung von Ödemen genutzt. Oft entsteht bei einer Operation eine starke Schwellung, die schmerzhaft ist aber genauso auch die Bewegung hemmt. Mit Hilfe der Lymphdrainage, welche durch bestimmte Griffe den Lymphfluss aktiviert, kann das Abfließen der Schwellung unterstützt werden. Dabei gilt es zuerst den „Terminus“ am Hals „freizumachen“, der Bereich in dem das Lymphsystem ein Ende bzw. ein Anfang findet. Dieser Terminus befindet sich im Bereich des Schlüsselbeins in dem die Vena jugularis interna und die Vena subclavia zusammen kommen.

Kreisende Bewegungen vom Schulterdach bis zum Hals über dem Schlüsselbein und kreisende Bewegungen entlang des Trapezius ebenfalls Richtung Hals sowie kreisende Bewegungen am Hals runter bis zur der Kuhle, welche sich am Übergang von Halsende und Schlüsselbein befindet, aktivieren den Lymphfluss.
Weiter werden die betroffenen Hauptlymphknoten des betroffenen Bereichs aktiviert. Im Bereich des Arms ist es die Achsel, wo sich viele große, wichtige Lymphknoten befinden. Die Aktivierung geschieht wieder über stehende Kreisbewegungen. Daraufhin wird durch gewisse Pump und Schöpfgriffe der Arm abwärts bis zu der Hand Richtung Achsel gelympht und anschließend wieder Richtung Achsel hoch.

Je nachdem, wo die meiste Schwellung manifestiert ist, kann diesem Bereich mehr Aufmerksamkeit geschenkt werden. In der Regel dauert die Lymphdrainage zwischen 30 und 60 Minuten.

Lesen Sie mehr zu diesem Thema in dem Artikel Manuelle Lymphdrainage

Physikalische Therapiemöglichkeiten

Als physikalische Therapiemöglichkeiten stehen Kälte und Wärme zur Auswahl.

Kältetherapie: Für die Kältetherapie kann entweder ein Eislolly oder ein Kühlpad genutzt werden, diese Mittel stehen in jeder normalen Physiotherapiepraxis zur Verfügung. Mit dem Eislolly kann direkt an der Schulter und an den Wunden gearbeitet werden. Lediglich auf das schmelzende Wasser muss geachtete werden, dass dieses nicht in die Wunden kommt. Diese Anwendung findet immer nur kurz statt, ein paar Sekunden reicht um das entzündete, erwärmte Gebiet zu beruhigen. Genauso wirkt die Anwendung mit dem Kühlpad. Einige Minuten kann es in einem Tuch eingepackt auf die gesamte Schulter gelegt werden. Zudem kann der Patient die Kühlung auch zu Hause durchführen.

Lesen Sie für mehr Informationen den Artikel Kältetherapie

Wärmetherapie: Für die Wärmetherapie kann eine Fango, Wärmekissen oder Heißluftstrahler genutzt werden. Die Wärmeanwendung sollte auf keinen Fall im Bereich der frischen Wunde stattfinden, da durch die Wärme die Entzündung verstärkt wird. Jedoch wirkt die Wärme im Bereich des Rückens Sympathikusdämpfend und fördert die Durchblutung in der Muskulatur entfernt von der Schulter, kann aber somit Verspannungen lösen, welche die Bewegung im weiteren Verlauf hindern würden.

Lesen Sie für mehr Informationen den Artikel Wärmetherapie

Übungen in den jeweiligen Phasen

Kräftigungsübungen bei der Nachbehandlung von einer Schulter Tep hängen vom Bewegungsausmaß und Wundheilungsverlauf ab. In den ersten 1-2 Wochen sollte die eigenständige Bewegung erlernt werden und resorptionsfördernde Übungen stattfinden. Kräftigung ist in der Phase noch nicht notwendig, da das Schulter Tep noch nicht fixiert genug ist.

Ab der 3. Woche können Übungen für das Schulterblatt durchgeführt werden, welche vorzugsweise aus der PNF kommen. Diese Übungen bestehen aus Spannungsübungen des Schulterblatts in die verschiedenen Bewegungsrichtung, welche das Schulterblatt zulässt. Ebenso eignen sich Spannungsübungen von Kopf in Richtung Rotation und Retraktion um die angrenzende Muskulatur anzusteuern. Wird die Beweglichkeit besser ist das beste Krafttraining den eigenen Arm zu bewegen und eine isometrische Spannung zu halten.

Ab der 7. Woche kann mit vorsichtigem Stabilisationstraining begonnen werden. Dabei lernt der Patient die Muskulatur um das Schultergelenk in einer Neutralposition des Armes anzuspannen. Daraufhin wird der Arm von dem Therapeuten in verschiedene Richtungen gedrückt, sodass der Patient gegen spannen muss. Nächste Phase der Stabilisation ist den Arm in einer Position zu halten und wieder, wie beim ersten Punkt, die Muskulatur in alle Richtungen anzuspannen. Alle 3 Phasen finden rein isometrisch statt.

Ebenfalls kann über PNF das Arm-Muster einbezogen werden. Bei PNF finden alle Bewegungen der Arme oder Beine Dreidimensional statt und sorgt für eine Muskelaktivität in die Alltagsorientierte Bewegung. In dieser Phase der Wundheilung ist es wichtig im Bereich der Bewegungsmöglichkeit zu bleiben und moderaten Widerstand zu geben. Zudem können Übungen mit dem Theraband durchgeführt werden. Besonders wichtig sind dabei der M. Latissimus, M. Deltoideus, Mm. Rhomboiden, welche durch Zug von oben nach hinten unten trainiert werden können.

Hat der Patient die Erlaubnis vom Arzt bekommen frei zu trainieren, können sämtliche Stützübungen, Stabilisationsübungen auf Kreiseln, endgradiges Hanteltraining durchgeführt werden.

Mobilisation von einer Schulter TEP

In der Frühphase, also in den ersten 5 Tagen postoperativ, wird die Physiotherapie nach einer Schulter TEP langsam aufgebaut. Leichte aktive und passive Bewegungsübungen im schmerzfreien Bereich steigern die Durchblutung und den Lymphabfluss im operierten Bereich und fördern somit die Wundheilung. Die Strukturen werden dabei mobilisiert. Da meist eine vorangegangene Erkrankung besteht, ist damit zu rechnen, dass die Gelenkbeweglichkeit durch die umliegenden Strukturen wie Muskeln, Sehnen, Bändern und Kapsel eingeschränkt ist. Eine Frühmobilisation ist sehr wichtig. Langfristig entstandene Bewegungseinschränkungen können allerdings nicht sofort behoben werden. Hier gilt es langfristige Therapiemaßnahmen und ein Hausaufgabenprogramm durchzufrühen. Bei der Frühmobilisation ist es wichtig, vorgegebene Bewegungseinschränkungen nicht zu überschreiten. Auch ist direkt nach Einsatz der Prothese noch kein Arbeiten gegen Widerstände erlaubt. In der folgenden Krankengymnastik nach Schulter TEP wird das Bewegungsausmaß erweitert. Eventuell bestehende Schonhaltungen werden behoben, die atrophierte, also schwache abgebaute Muskulatur wird mehr und mehr gekräftigt. Techniken wie die widerlagernde Mobilisation oder auch Übungen aus dem Bereich der propriozeptiven neuromuskulären Faziliation (PNF) können eingesetzt werden. Mobilisationsübungen finden sie in dem Artikel Krankengymnastik Mobilisationsübungen.

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Koordination - Schulter TEP

Mit zunehmender Belastbarkeit können koordinative Übungen aufgenommen werden, wie zum Bespiel Übungen mit dem Ball. Ist die Schulter TEP übungsstabil, kann angefangen werden den physiologische Stütz zu trainieren. Die Stützfähigkeit des Gelenks ist sehr wichtig um das Gelenk zu stabilisieren und vor erneuten Überbelastungen zu schützen. Übungen wie der Vierfüßlerstand, oder der Unterarmstütz können langsam erarbeitet werden. Auch das Koordinationstraining gewinnt mit fortschreitender Belastbarkeit der Schulter an Bedeutung. Die Muskulatur muss lernen im richtigen Moment das Gelenk zu stabilisieren. Wurfübungen können ausgeführt werden um die Reaktionsfähigkeit der Muskulatur zu trainieren. Das Beheben von langfristig entstandenen Bewegungseinschränkungen und Fehlhaltungen ist ebenfalls wichtiger Bestandteil der Physiotherapie bei Schulter TEP.

Ausführlich beschriebene Übungen für die Schulter finden Sie in den Artikeln:

Durch intensive Dehnungen der Muskulatur (im erlaubten Bewegungsausmaß der Prothese!) und Weichteilbehandlungen von verkürzten Strukturen soll das mögliche Bewegungsausmaß des neuen Gelenks so weit es geht hergestellt werden. Neu erarbeitete Gelenkstellungen sollen durch Kräftigung der Muskulatur stabilisiert werden. Um Auswirkungen auf umliegende Gelenke zu vermeiden, ist es wichtig einen Bewusstsein für die Haltung des Schultergelenks aufzubauen. Es soll vermieden werden den gesamten Schultergürtel zu bewegen um beispielsweise den Arm zu heben. Dies ist ein typisches Fehlverhalten, welches sich durch schmerzbedingte Fehlhaltungen durch die vorangegangene Erkrankung manifestiert und zu schmerzhaften Nackenverspannungen oder sogar Fehlbelastungen der Wirbelsäule führen kann. Das physiologische Bewegungsverhalten des Schultergelenks soll wieder erarbeitet werden. Übungen sollten hier Alltagsnah sein -zum Beispiel das Greifen nach einem Gegenstand in einem Regal. Die Gelenkstellung sollte mittels eines Spiegels bewusst kontrolliert werden. Die Kräftigung des Gelenks sollte niemals auf Kosten der physiologischen Beweglichkeit stattfinden.

Die Behandlung von umliegenden Strukturen wie zum Beispiel der Halswirbelsäule kann die Krankengymnastik nach Schulter TEP ergänzen. Dehnübungen für die Schulternackenmuskulatur oder mobilisierende Übungen für die Halswirbelsäule kommen in Frage. Genauere Informationen rund um das Thema "Schulter TEP Schmerzen" finden Sie in diesem Artikel.

Ergotherapie und Schulter TEP

Die Ergotherapie kann ebenfalls in der Krankengymnastik durchführen werden. Die Zielsetzung der Ergotherapeutischen Behandlung weicht in der Regel nicht von der der Physiotherapie ab. Sie hat ihren Schwerpunkt häufig auf der Wiederherstellung der Alltagstauglichkeit. Alltagsnahe Übungen können durchgeführt werden. Koordination und Mobilität wird trainiert und dabei verbessert. Meist hat die Ergotherapie ein ADL (acitivites of daily life) freundliche Ausstattung, das heißt es gibt eine Vielzahl von Möglichkeiten alltagsgetreue Situationen nachzustellen und zu trainieren. Auch kann der Einsatz von Hilfsmitteln in der Ergotherapie geübt werden. Zum Beispiel kommen bei der Schulter TEP Geräte wie Greifarm, verlängerte Haarbürsten oder ähnliches zum Einsatz.

Weitere therapeutische Maßnahmen

Neben der aktiven Behandlung am Gelenk durch Übungen kommen auch passive Techniken zum Einsatz. Querdehnungen und Querfriktionen sind physiotherapeutische Techniken zur gezielten Dehnung von Muskeln und Bändern. Die Durchblutung wird dabei gesteigert und die Struktur wird mobilisiert. Schmerzpunkte können durch Triggerpunkttherapie gelöst werden. Besonders im frühen Stadium kurz nach der Operation sollte die Therapie durch Lymphdrainage ergänzt werden, um die Wundflüssigkeit aus dem Operationsgebiet zu entfernen und gute Wundheilungsbedingungen zu schaffen. Der Abtransport der Lymphe hat auch eine schmerzlindernde Wirkung und kann die Beweglichkeit verbessern. Ergänzend können Massagetechniken an verspannter Muskulatur die Therapie abrunden. Wärme (Fango, Rotlicht etc.) und Kälteanwendungen (Eislolli, Kühlpads) finden gleichermaßen Anwendung, welcher Reiz genutzt wird, ist vom Patienten abhängig. In der Rehabilitation wird meist auch eine Gruppentherapie angeboten. In Schulterkursen oder auch bei Aquagymnasitk können die Patienten auch in Teamarbeit die Beweglichkeit trainieren. Auch nach der Reha können Kurse gegebenenfalls von der Krankenkasse unterstütz werden. Die  Rücksprache mit Therapeut und Arzt kann hier hilfreich sein um das richtige Angebot zu finden.

Zusammenfassung

Zum Einsatz einer Schulter TEP (Totalendoprothese) kommt es meist nach einer vorangegangenen Arthrose im Schultergelenk oder nach schweren Frakturen, wo der endoprothetische Gelenkersatz Anwendung finden. Der Einsatz von einer Schulter TEP ist wesentlich seltener als der von einer Knie- oder Hüft TEP. Es gibt verschiedene Formen von Schulter TEPs. Diese können das gesamte Gelenk, also Pfanne und Kopf oder nur einen von beiden Gelenkpartnern ersetzen. Man spricht entweder von einer Hemi- oder einer Totalendoprothese (HEP oder TEP). Normalerweise ist der Kopf dabei der konvexe - also kugelförmige Gelenkpartner und die Pfanne das konkave - hohle Gegenstück. Es gibt Prothesen, die so genannte Inverse Prothese, bei denen werden die Formen der beiden Gelenkpartner vertauscht. Die Schulter TEP bezeichnet also genau genommen den vollständigen Gelenkersatz von Kopf und Pfanne. Der Einsatz von einer Inversen TEP hängt vom Zustand der fixierenden Muskulatur, der Rotatorenmanschette ab.

Die Schulter TEP ist ein nicht all zu häufiger Gelenkeinsatz und kommt nur bei starkem Verschleiß oder nicht zu korrigierenden Traumen zum Einsatz. Die physiotherapeutische Behandlung beginnt direkt postoperativ und dient der Wiederherstellung der Gelenkbeweglichkeit. Von leichten aktiven und passiven Bewegungsübungen wird die Mobilität langsam aufgebaut bist später in der Rehabilitation Übungen zur Kräftigung und zur Koordination auch mit Hilfsmitteln Anwendung finden. Besonders wichtig ist die Wahrnehmung des Gelenks, um vorhandene Schonhaltungen abzulegen und das Auftreten von neuen zu vermeiden.

Auch Ergotherapie kommt bei der Behandlung der Schulter TEP zum Einsatz. Die Ziele der Ergotherapie entsprechen denen der Krankengymnastik, meist wird hier besonders Wert auf die Alltagsfunktionalität gelegt und der Umgang mit Hilfsmitteln kann, wenn nötig, geübt werden. Ergänzend können Kurse wie Schultergymnastik oder auch Aqua-Gruppen für Schulterpatienten sinnvoll sein. Die aktive Therapie wird durch eine passive Behandlung ergänzt. Diese beinhaltet therapeutische Mobilisationstechniken, Lymphdrainage, oder auch die Anwendung von Wärme- oder Kältereizen.